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医保信息2014年第四期
发表日期:2015-1-8 已被阅读:1207

                  南通市落实省职工生育保险规定待遇的意见
    为切实保障职工生育保险待遇,维护职工生育保险合法权益,根据《江苏省职工生育保险规定》(江苏省人民政府令第94号),结合本市实际,现就执行江苏省职工生育保险规定的生育保险待遇政策,提出如下意见:

     一、本意见适用于本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会组织以及有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其职工(含个体工商户招用的雇工)。

     二、职工生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。
     (一)生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。
     1.生育保险基金支付的生育的医疗费用包括参加生育保险的职工在妊娠和分娩住院期间,因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产,所发生的符合生育保险规定的医疗费用。其中,分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症符合生育保险规定的医疗费用由生育保险基金按规定支付,其它期间产生的上述费用,按照职工基本医疗保险规定,由职工基本医疗保险基金按规定支付。
     2.生育保险基金支付的计划生育的医疗费用包括参加生育保险的职工实施放置或者取出宫内节育器、人工流产术或者引产术、输卵管或者输精管结扎以及复通手术、实施皮下埋植术或皮下埋植取出术等所发生的符合生育保险规定的医疗费用。其中,因实施计划生育手术引起的并发症的医疗费用,在手术或住院期间由生育保险基金按规定支付;手术或者出院之后产生的上述费用,按照职工基本医疗保险规定,由职工基本医疗保险基金按规定支付。
     3.异位妊娠、葡萄胎及非分娩住院期间的先兆流产、妊娠剧吐、妊娠糖尿病、妊娠期高血压疾病、产褥期感染等相关疾病、并发症、合并症,按照职工医疗保险规定,由职工基本医疗保险基金按规定支付。
     (二)符合生育保险基金支付范围的生育的医疗费用和计划生育的医疗费用,生育保险基金按下列规定支付:
     1.生育保险基金按单元或病种限额支付,低于限额标准的按实支付,具体限额标准为:产前检查1000元;妊娠2个月以下的流产手术400元;妊娠满2个月、不满3个月的流产手术600元;妊娠满3个月、不满7个月的流产、引产手术2000元;7个月以上(含7个月)的引产手术3000元;阴道分娩顺产3000元;阴道分娩难产3200元;符合剖宫产手术指征的剖宫产手术4000元,其他剖宫产手术3800元;放置宫内节育器150元;取出宫内节育器150元;实施皮下埋植术200元;实施皮下埋植取出术150元;实施输卵管结扎术500元;实施输精管结扎术320元;实施输卵管复通术1600元;实施输精管复通术1200元。
     2.分娩住院期间因诊治生育引起的并发症、合并症及剖宫产手术附带子宫肌瘤、阑尾切除等手术时的医疗费用,超过上述相应支付限额以上的部分,生育保险基金按70%的比例支付。具体并发症病种见附表1。
     施行计划生育手术在手术或住院期间因计划生育手术引起的并发症的医疗费用,超过上述相应支付限额以上的部分,生育保险基金按70%的比例支付。具体并发症病种见附表2。
     (三)生育津贴按照职工产假或者休假天数计发,计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。用人单位上年度职工月平均工资按照职工生育或者实施计划生育手术时所在用人单位上年度申报的生育保险缴费基数计算,当年度新参保的单位,按其当年度申报的月平均生育保险缴费基数计算。
职工在产假或者休假期间按照以下标准享受生育津贴:
     1.生育的,享受98天的生育津贴,其中难产(含符合剖宫产手术指征的剖宫产),增加15天的生育津贴;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天的生育津贴;晚育的,增加30天的生育津贴。
     2.妊娠不满2个月流产的,享受20天的生育津贴;妊娠满2个月不满3个月流产的,享受30天的生育津贴;妊娠满3个月不满7个月流产、引产的,享受42天的生育津贴;妊娠满7个月引产的,享受98天的生育津贴。
     3.实行输卵管结扎手术的,享受21天的生育津贴;实行输精管结扎手术的,享受7天的生育津贴。
     4.实行输卵管复通手术的,享受21天的生育津贴;实行输精管复通手术的,享受14天的生育津贴。
     5.放置或者取出宫内节育器的,享受2天的生育津贴。
     6.放置或取出药物皮下埋植剂的,享受2天的生育津贴。
     7.符合国家和省有关规定享受护理假的男职工,生育保险连续缴费满10个月后,享受10天的生育津贴。
     今后,国家、省对产假和计划生育手术休假进行调整的,生育津贴按照调整后的规定执行。
     职工产假或者休假期间,享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资的标准的,由用人单位予以补足;高于其产假或者休假前工资的标准的,用人单位不得截留。
     (四)职工生育或者妊娠满7个月引产的,发给一次性营养补助,标准为当地上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%。具体标准由各地人力资源和社会保障部门每年公布执行。

     三、用人单位按时足额为职工缴纳生育保险费的,职工享受规定的生育医疗费待遇;用人单位为职工连续缴费满10个月后,参保职工可享受规定的生育津贴和一次性营养补助待遇。
     生育津贴、一次性营养补助由生育保险经办机构发放给用人单位,由其支付给参保职工; 由于用人单位的原因,导致上述费用无法正常发放的,生育保险经办机构可以将上述费用直接支付给职工本人。

     四、职工未就业配偶的生育保险待遇为生育的医疗费待遇,标准为职工所在统筹地区职工生育的医疗费用待遇标准的50%。
     职工未就业配偶参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的,应当按照城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇,生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。
     职工未就业配偶按照人口和计划生育法律、法规规定,免费享受国家规定的基本项目的计划生育技术服务,生育保险基金不支付其计划生育的医疗费用待遇。

     五、参加生育保险的女职工失业后,在领取失业保险金期间,生育保险待遇为生育的医疗费用、一次性营养补助待遇。各地可采取审核报销的方式,对符合规定的待遇,由生育保险经办机构直接支付给失业女职工本人。

     六、灵活就业人员享受职工基本医疗保险待遇期间,按《关于解决参加职工基本医疗保险灵活就业人员生育的医疗费用的通知》(通人社规〔2013〕24号)的规定享受生育的医疗费用待遇。

     七、外国人在本市行政区域内就业参加生育保险的,按本意见规定享受相应的生育保险待遇。

      八、定点医疗服务管理和参保人员医疗费用的结算:
     (一)生育保险医疗机构实行定点管理。各地人力资源和社会保障行政部门负责本地生育保险定点医疗机构资格认定工作。生育保险经办机构要按照规定与取得生育保险定点资格的医疗机构签订医疗服务协议,明确双方的责任、权利和义务,并向社会公布。
     (二)生育保险定点医疗机构应当严格执行《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《南通市生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》,严格执行生育保险的管理规定。因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药,规范医疗服务行为,提高医疗质量。提供生育保险基金支付范围以外的药品、诊疗项目和医疗服务设施,应当征得职工或其家属的同意。
     《南通市生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》另行制定。
     (三)逐步实现南通大市范围内生育保险医疗待遇实时划卡结算。己实现划卡结算的地区,参保人员发生的生育保险医疗费用(含生育保险支付范围以外的)均应记入生育保险计算机信息管理系统。参保人员发生符合生育保险规定的医疗费用,通过社会保障卡在定点医疗机构划卡结算。属于生育保险基金支付范围的医疗费用,由生育保险经办机构与定点医疗机构按规定结付。应由个人负担和生育保险支付范围以外的医疗费用,可通过本人社会保障卡中的个人储蓄账户划转,也可由本人用现金支付。
     (四)参加生育保险的职工应当到生育保险定点医疗机构就医。定点医疗机构在参保人员就诊时应认真进行身份识别,仔细核对、留存生育及计划生育有关材料,并及时将相关信息登记、录入生育保险信息系统。参保人员在定点医疗机构就医划卡结算需提供下列资料原件及复印件。
     1.妊娠后建立孕产妇保健册(卡)的,须提供生殖服务证或准生证。
     2.流(引)产或终止妊娠手术治疗的,须提供结婚证。因生育发生的流(引)产就医时还须提供计划生育管理部门规定的生殖服务证或准生证。
     3.施行计划生育有关手术或治疗的,须提供计划生育管理部门或单位出具的证明。
     (五)工作或居住在异地的参保职工,应在当地选择1所生育保险定点医疗机构,报参保地生育保险经办机构备案。异地生育或实施计划生育手术的医疗费用,由参保地生育保险经办机构审核,符合生育保险规定的,按职工参保地的生育保险待遇标准支付。
     (六)失业女职工和男职工配偶(未就业的)的生育的医疗费用,由参保人员先行垫付后,凭社会保障卡、病历资料、费用明细清单、有效票据和生育保险规定的其它有效证件、证明等资料到生育保险经办机构核报。
     (七)下列费用不纳入生育保险基金支付范围:
     1.违反人口和计划生育法律、法规规定,生育或者实施计划生育手术的生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助;
     2.不符合生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用;
     3.应当由基本医疗保险基金支付的费用;
     4.应当由公共卫生或者其他公共服务项目以及按照规定由免费的计划生育技术服务项目负担的费用;
     5.属于医疗事故等,应当由第三人负担的费用;
     6.在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用;
     7.新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用;
     8.未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用(急诊、抢救的除外);
     9.已享受城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、农村孕产妇住院分娩补助政策的医疗费用;
     10.国家和省规定的不属于生育保险基金支付的其他费用。

     九、用人单位未按照规定办理社会保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费,其职工的生育保险待遇和职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由用人单位按照所属统筹地区生育保险规定的待遇标准足额支付,其中,生育津贴的支付标准按照职工产假或者休假前工资的标准执行。

     十、为方便参保人员就医,便于生育保险与医疗保险的衔接,生育保险与医疗保险实行统一经办管理。
     本意见自2014年10月1日起实施。本市各地原规定与本意见不一致的,按本意见规定执行。实行社会保障卡划卡结算的地区,应做好新老政策的平稳过渡,2014年底前逐步实施到位。
                              
                                                                   医保办  吴晓燕

 

发布人:dingjy
 

 
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